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Poignet – syndrome du canal carpien

carp1Le Syndrome du Canal Carpien (SCC) est le trouble musculo-squelettique le plus fréquent des maladies professionnelles dont le traitement, souvent chirurgical coûte cher à la société.

Dès 2003, P. Wagner a découvert un test dynamique permettant d’étudier la cinétique du nerf médian (NM) au poignet. Il décrit 4 stades (0,1,2,3) dont le stade 3 correspond à la disparition de la mobilité du Nerf Médian (corrélé aux résultats de l’électromyographie dans son étude).

Le but de l’Adhésiolyse Manuelle Dynamique® est d’obtenir le retour d’une cinétique normale à l’échographie dynamique, ce qui correspond à la rémission complète des symptômes pendant au moins 6 mois.

Nous résumons son travail qui offre à l’ostéopathe un résultat échographique à atteindre pour viser une efficacité supérieure à 90%.

Rappels:

Neuropathie compressive périphérique la plus fréquente, le Syndrome Canal Carpien est favorisé par des activités (dactylo, claviste, musicien, utilisateurs de marteaux, couturière, tricoteuse…) ou pathologies
(diabète, amyloïdose, insuffisance thyroïdienne, syndrome du défilé cervico-thoracique, traumatismes et tendinopathies du poignet).

Le diagnostic est basé sur une douleur lors d’une activité excessive de la main ou du poignet, avec des douleurs nocturnes et une perte de force. Les signes de Tinel et de Phalen sont présents. L’atrophie des muscles thénariens est tardive. Après échec du traitement médical classique (infiltrations de corticoïdes, orthèse de nuit, ostéopathie…) la chirurgie est bénéfique, au prix d’une légère perte de force.
 

Anatomie du canal carpien

carp0La gouttière carpienne est divisée en 2 par un septum qui se détache du Rétinaculum pour se fixer au scaphoïde et au trapézoïde:

Le canal médial contient le Nerf Médian et les tendons (t.) des fléchisseurs des doigts et est délimité en avant par le rétinaculum qui s’insère: sur le tubercule du scaphoïde et le trapèze en dehors et sur le pisiforme et l’hamatum en dedans. Il se dédouble en regard du 2ème rayon pour englober le tendon du fléchisseur radial du carpe. Il y a des adhérences entre le Rétinaculum et l’aponévrose palmaire (ligament carpien palmaire) sur laquelle s’insère le long palmaire. Le Nerf Médian, poignet en extension, est situé juste sous le Rétinaculum, en avant des tendons du Fléchisseur Commun Superficiel des Doigts (FCSD) et en dedans du fléchisseur propre du I.
 

Écho-anatomie du Nerf Médian

carpien6Le Nerf Médian est très superficiel et situé juste sous le rétinaculum tendu entre l’hamulus de l’hamatum (apophyse unciforme de l’os crochu) et le pisiforme jusqu’au tubercule du scaphoïde et du trapèze. Le Nerf Médian se trouve situé juste sous le rétinaculum et repose sur les tendons des fléchisseurs superficiels. La structure la plus superficielle, après la peau et le fascia superficiel, est le tendon du long palmaire. Le Nerf Médian est moins échogène que les tendons. Le Nerf Médian est situé sous le rétinaculum, séparé de la surface profonde du Rétinaculum par la gaine échogène nerveuse. Vers les doigts, le Nerf Médian se rétrécit et se divise en ses branches innervant les muscles interosseux.

Sous le retinaculum, Alors que les tendons gardent leur diamètre et leur forme circulaire lorsqu’on déplace la sonde vers les doigts, le Nerf Médian s’aplatit légèrement vers une forme d’ellipse.

 

Apport du Test dynamique du Nerf Médian

carpien3WAGNER a décrit la cinétique du Nerf Médian. Normalement, à la flexion du poignet, poing fermé, les Fléchisseurs passent au-dessus du Nerf Médian qui est attaché au plan profond. Hors, dans le Syndrome du Canal Carpien, le Nerf Médian reste immobile lors du test cinétique, probablement parce qu’il adhère au plan superficiel.

Les 4 stades de WAGNER
– Cinétique normale = stade 0: le Nerf Médian glisse facilement entre les tendons des fléchisseurs superficiels des 1er et 2ème doigts ou des 2ème et 3ème doigts et se retrouve entre la 1ère rangée et la 2ème rangée des fléchisseurs. Là, il est protégé d’un conflit avec le ligament du carpe
carpien4Stade 1: le Nerf Médian reste à la surface, jusqu’à ce qu’on provoque une forte contraction des tendons Fléchisseurs permettant le passage en profondeur du Nerf Médian.
Stade 2: le passage est difficile ou brutale avec sensation d’un ressaut parfois audible.
Stade 3: le Nerf Médian reste immobile en surface.

 

Causes probables de compression du Nerf Médian:

Adhérence au Rétinaculum par inflammation: ténosynovite, synovite articulaire. Le Nerf Médian, s’il est immobile en flexion du poignet, ou lors de la fermeture du poing, n’est plus protégé car ne peut plus se réfugier dans l’espace libre.
Compression directe par un os du carpe: lunatum, trapézoïde, scaphoïde

 

Traitement du Syndrome du Canal Carpien par Adhésiolyse Manuelle Dynamique®

carpien5

  • Préalables médicaux au traitement manuel: orthèse de nuit; infiltration de corticoïdes.
    NB: CHIRURGIE (section du Rétinaculum) = uniquement si atteinte musculaire.
  • Préparation par des mobilisations et décoaptations des dysfonctions articulaires du poignet et de la main, en insistant sur la 2ème et 3ème colonne.
  • L’Adhésiolyse Manuelle brise les adhérences entre les Nerf Médian, Rétinaculum et tendons jusqu’à restauration d’une cinétique normale du Nerf Médian enfin libéré.
  • L’amélioration des symptômes (≃ 90%) survient dès le lendemain. La rémission ne dure que 6 mois dans les cas évolués et nécessite donc un traitement d’entretien bi-annuel.

Après Adhésiolyse, le Nerf Médian replonge entre les Fléchisseurs lors de la flexion du poignet.


Echographie dynamique :
Vérification de la restauration de la cinétique du Nerf médian après Adhésiolyse manuelle

Cinétique normale des nerfs :
Glissement du Nerf médian lors des mouvements de la tête

https://www.youtube.com/watch?v=T1FafM8vkIs&feature=youtu.be

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